Plano de saúde deve ressarcir segurada por despesas médico-hospitalares
Mulher de 54 anos necessitou ser internada às pressas em abril de 2017, passou por uma cirurgia e recebeu alta médica 8 dias depois. Apesar de ter sido internada em rede credenciada ao seu plano de saúde, este se recusou a reembolsá-la integralmente das despesas médicas, no valor de R$ 69 mil, propondo acordo de devolver apenas R$ 12 mil. Em virtude de tal posicionamento, a segurada ingressou com ação judicial requerendo a cobertura completa do tratamento e indenização por danos morais.
O plano de saúde, em defesa, alegou que os médicos que realizaram os procedimentos foram escolhidos pela segurada, não tendo ela buscado indicações de profissionais credenciados ao plano de saúde, o que o isentaria de cobrir tais valores. Afirmou que a segurada realizou exames médicos 12 dias antes da sua internação, o que retiraria o caráter de emergência. Declarou por fim, que inexistiu dano moral.
O juiz, ao analisar o caso, afirmou que não há que se falar em eleição de profissionais pela segurada, nem em ausência de situação de emergência, uma vez que em relatório médico, demonstra, de forma inequívoca, o episódio de urgência e a necessidade de realização imediata dos procedimentos. A exigência de consulta à requerida, para apurar profissionais credenciados, no momento em que a saúde da segurada estava em risco e necessitava de atendimento médico imediato, é desarrazoada.
Frisou que o plano de saúde, em sua defesa, não indicou sequer um profissional credenciado cadastrado capaz de realizar o procedimento. Destacou que o fato de a segurada ter realizado outros exames anteriores aos procedimentos não afastam o caráter emergencial da cirurgia, até mesmo porque, não fora mencionado nesses exames a necessidade de internação. Por fim, registrou que a simples recusa do plano de saúde ao ressarcimento das despesas médicas não se mostra suficiente para ensejar danos morais indenizáveis, uma vez que se trata de mero descumprimento contratual.
Desta forma, o juiz julgou parcialmente procedente a ação, condenando o plano de saúde a ressarcir as despesas médicos hospitalares de R$ 69 mil, porém, considerou inexistentes os danos morais alegados.
FONTE: TJMS.